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国外医养结合养老模式的启示研究
论文作者:童鞋论文网  论文来源:www.txlunwenw.com  发布时间:2018/3/23 16:20:33  

摘 要: 2016 年中国提出大力发展健康产业,同时提出健康中国2030 规划。2017 年,习近平总书记在中共十九大报告中强调要推动养老向多元化、多样化的方向发展,同时要加速发展医养结合养老产业。中国目前医养结合养老模式的发展相对于率先进入人口老龄化阶段的发达国家是滞后的。国外有四种典型的医养结合养老产业发展模式,分别是美国的商业养老模式、日本的转型医养结合养老模式、欧洲的以英国为代表的税收筹资体制模式,以及欧洲以德国为代表的社会保险体制模式。国外医养结合养老模式对中国的启示是:应从中国医疗保障到医养结合疾病预防转变上,从完善长期照护制度上,从创新模式上,从提高医疗服务能力上以及从政策的整合和整体规划上,最终形成慢病管理、疾病预防、疾病治疗、长期照护、老年娱乐及老年再就业六位一体的医养结合养老模式。

关键词: 健康中国;医养结合;养老模式;长期照护

一、问题的提出

中国养老产业发展刻不容缓,养老虽为夕阳产业,但在中国却是新兴产业,正处于摸索中发展的阶段。根据1956 年联合国《人口老龄化及其社会经济后果》确定的划分标准,当一个国家或地区65 岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%时,则意味着这个国家或地区进入老龄化。2014 年底,中国60 周岁以上老年人口已达2.14亿,2020 年将达到2.43 亿,2025 年将突破3 亿。中国老人人口数量加剧,空巢老人比例加大,同时面临很大比例的老年医疗保障体系缺失等诸多问题。这些问题导致了中国老年人口老龄化和老龄化所伴随的健康问题日趋严峻[1] 。2016 年,中国提出发展“健康中国2030”规划和纲要,旨在大力提高我国居民的健康水平,同时加快中国养老产业的发展。特别是在老年人健康问题上,老年人患病本就具有患病率高、患病种类复杂等特点[2] ,且多为患病周期长、伴有并发症、治疗难度大、照护时间长的慢性疾病。同时,疾病就诊所带来的经济负担也往往是老年人无法承受的。在2017 年,中共十九大报告中,习近平总书记特别强调推动养老产业向多元化、多样化的方向发展,同时加快中国医养结合养老产业的发展进程。目前,中国医养结合养老产业发展还处于初级阶段,发展还有很长的路要走。本文主要介绍四种国外的医养发展模式,对率先发展医养结合养老产业的发达国家进行梳理和分析,以期对中国的医养结合养老发展有所借鉴。

二、国外四种典型医养结合养老模式

早在2006 年中国的一项研究报告中就有预测,中国的人口老龄化将进入不可逆的快速发展阶段,发达国家由老龄化进程长达几十年至100多年[3] ,除了韩国用了18 年,中国仅仅用了19 年(1981—1999 年),远远短于德国(40 年)、美国(60 年)、法国(115 年)(如下表1)。吸取国外的相关经验,将为中国养老产业持续平稳的发展起到一定的借鉴作用。

(一)美国的商业养老模式

美国作为发达国家,人均消费水平相对较高,并且在1940 年人均寿命也要高出我国很多,正是从那时开始逐步进入人口老龄化社会。2014 年,美国65 岁以上老年人占总人口的12.5%,预计到2030 将达到19%,到2050 将更是超过20%,预计达到20.7%。2014 年,男女寿命平均值分别达到81 岁和83 岁,相比较20 世纪初的76 岁和77 岁,超出65 岁的部分平均增长了50%。因此,美国的医养结合养老需求增长迅速,美国的医养结合商业养老模式覆盖也最为广泛。

美国的社保制度最早从20 世纪30 年代开始,主要缘于美国1929 年经济危机后,将近一半的人都处在贫困与饥饿的边缘,并产生了一系列的社会问题。1934 年由“经济保障委员会”起草的《社会保障法案》正式生效,这也标志着不同于欧洲的社会保障制度开始产生。在而后的70 年中逐步形成并稳固发展,到今天美国已经建立了一个90%以上人口都享有的社会保障体系。

美国主要有三种制度支撑其医疗社保体系发展。第一种就是美国的社会保障制度。其核心是美国的社会保险制度,分为社会养老保险、补充退休养老保险以及个人养老保险。在美国获得法定养老金,一般必须是62 岁以上同时缴纳社会保障税10 年以上的公民。领取养老金的多少也有严格的计算方法,跟社会的平均收入水平、人均收入积累、工作年数等方面都密切相关,具体领取申请和执行由美国的社会保障总署负责审批和监管。企业的补充退休养老保险主要分为两种,分别是DB 给付固定型和DC 缴费固定型。其中缴费固定型绝大部分都是401K 计划,由雇员和雇主同时按比例缴费,它最大的优点在于雇员可以自由选择购买对这部分进行投资,包括债券、储蓄、股票以及基金的多种形式。虽然在总体上有一定的限额,但是这种灵活的方式是养老保险保障和理财投资的有效结合。而个人养老保险更为弹性,主体是任何具有资金收益的人群,同时还能享受一定的税收优惠政策。

第二种就是美国的医疗保险制度。它分为政府举办的社会保障医疗计划、团体保险计划以及个人投保的商业医疗保险计划。三大医疗保险计划都有各自相应的体系与分支,交织成网络覆盖,形成较为全面的医疗保险制度。其中,负责主体都不太相同,65 岁以上老年人的医疗保障负责主体是联邦政府,而团体保障和个人保障的主体为雇主和个人。这也体现了美国社保的特点,大部分靠商业经济,无论是雇主还是个人都是自由选择,而政府负责特殊弱势群体和政策调控。第一,社会保障医疗计划。社会保障医疗计划主要分为医疗照顾(Medicare)计划和医疗援助(Medicaid)计划。医疗照顾计划系统在住院保险、补充医疗保险、医疗保险选择以及处方药四个方面都有相应的计划和细分,以下简称为ABCD 四个部分。其中,住院保险是一项强制性的保险,用于65 岁以上老人的住院治理和护理,其来源主要是在职人员的医疗保险税。而Medicare Part B 则覆盖了更广的部分,也更为细化,包括医生门诊服务、家庭保健服务以及医疗设备使用服务等等,同时也包括了一些特殊病种需要支付的费用。这些细分是我国目前的医疗保障体系远没有达到的,也是以后我国医疗保障体系细化的参考。Medicare Part D 就是处方药计划,这项计划是目前为止,美国医疗保障体系中最大的创新,同时也在一定程度上减少了患者在自费处方药上的花费。尤其是对于患有慢性病的老年人群,例如高血压、冠心病、慢性气管炎、糖尿病、恶性肿瘤等等,在医疗养老上给予极大的支持。第二,医疗援助(Medicaid)计划。该计划只适用于弱势群体,像老年人、残障人士以及社会最底层的穷人,给予最基本的医疗帮助。它的资金来源比较广泛,既包括了政府,同时也包括了雇主和个人。同时,老年人也有一定的自付部分,但是,总体在比例上分配相对均衡,使整个资源达到了相对最优化。第三,商业保险计划。比较前两种医疗保障计划,商业保险计划竞争性较强。双蓝计划、团体和医疗保险组织计划就占了私人医疗保险的绝大部分。系统性地对客户多需求的服务进行细分和预估,再由雇主或个人自由选择。政府同时对商业保险计划的一部分计划采取税收优惠政策。

第三种是美国的失业保险制度,其来源是社会保险工薪税,而这部分资金由雇主全部承担,由劳动部下属的就业和培训管理局具体实施管理,在此不再具体展开介绍。

以上三种制度支撑了美国的养老社会保障体系,主要是以灵活、自由选择的方式进行,而对于相对弱势群体由政府拨款,中青年和雇主缴税,从而达到社会的相对均衡发展。美国以自由市场经济为主,在养老产业上也都是以自由市场为主。市场化方式发展的养老产业是我国养老模式的重要组成部分,所以美国发展养老产业的很多举措值得我国借鉴。特别体现在老年人的照护上,美国主要强调老年人的自我意愿和自由选择。这是具有高度市场化的一种照护体系。在美国,大约有84%的居民选择采取商业保险的模式,同时也由自我意愿决定参选何种保险以及如何保险。

( 二)日本的医疗转型养老模式

第二次世界大战以后,日本金融体系大面积崩盘,经济水平也出现了很大程度的退步。面对众多战后的残障军人、失业人士以及战争遗属,日本以保护国民为宗旨开始逐步实行社会保障制度[4] 。到1961 年,基本搭建了比较完善的全民年金全民保险制度体系。随着日本经济的高度发展,社会保障制度得到了更好的发展和补充,不仅实现了真正意义上的全民养老及医疗保险,同时也建立了一些相应的福利制度,1973 年是日本社会保障制度的顶峰。两年后,随着日本经济的衰退,面对高负担的社会保障支付,日本财政不堪重负。日本开始通过修改相关法律和政策来减少社保支出,从而减少财政负担。从1990 年到2017年,是日本社会保障制度改革的时期。由于经济增长缓慢,企业终身雇佣制的改变、人口出生率和死亡率逐步降低,妇女职业化等众多问题导致财政对于社会保障支付的负担加重,日本社会保障制度不断地进行改革与重塑。

日本的社会保障制度较为细致和复杂,对每一类人群的保障都进行了区分,特别是职业的不同,相对的社会保障都会有很大程度上的差距。总的说来,日本的社会保障制度体系主要由5 个部分组成,包括年金保险、医疗保险、劳灾保险、雇用保险以及护理保险。以下将主要就年金、医疗和护理保险三个部分展开讨论。

第一,日本的年金保险体系。该保险按照投保人的不同又分为国民年金、厚生年金和共济年金,以及企业年金。国民年金也是一项基础年金,主要有养老储备的老龄基础年金、为伤残赔付的障碍基础年金、为死亡赔付的遗族基础年金。针对的主要对象是所有在日本生活的20 至60 岁的人员。而厚生年金则不同,主要是针对企业员工设置的保险制度,对于已经缴纳满25 年的企业员工就可以享受到厚生年金。同时对企业也有一定的要求,自营业者和5 人以上的企业都必须加入厚生年金。共济年金的对象主要是公务员和学校的教职工,企业年金的对象就是企业员工,企业年金相对弹性较大,保费有企业全部承担的,也有个人部分承担的,这个与前面提到的美国401K 保险制度基本相似。

第二,日本的医疗保险体系。日本的医疗保险制度分健康保险和国民健康保险。两者针对的对象不同,分别是工薪阶层和自营业者、退休人员等。日本的医疗体系发展相对较早,早在1958 年日本就实现了全民覆盖的医疗保险。

第三,日本的护理保险,也就是日本的介护保险体系。由于社会的快速发展、人们生活水平和健康意识的提高,日本的人口平均寿命在世界上位居前列。低死亡率加之低出生率,使得日本在老年人的照料上困难日益加重。对于罹患慢性病的老年人、年纪过长的老年人,医疗保险只解决了治病的问题,但对于日常的出行、饮食、洗浴等基本问题却没有得到解决。为应对这种情况,2000年,日本针对40 岁以上老人出台了护理保险制度,具体的保费标准,根据各个地方的实际情况,由地方政府制定相应的标准。

随着时间的推移,日本也在财政给付和负担之间平衡过渡改革,在国家财政负:透鋈擞肫笠盗榛罡旱I掀胶夤筛母,也同时逐步实现碎片化的政策整合,在现在以及未来逐步实现医疗诊治到预防的过渡转型[5] 。

(三) 以英国为代表的税收筹资体制医养结合养老模式

基于国家的文化、政治、经济等因素,欧洲的医保养老模式主要分为两类:一类是以英国为代表的,像意大利、西班牙等南欧国家的税收筹资体制,另一类是以德国为代表的社会保险体制。其中也有一部分国家保留着两种体制混合发展[6] 。

经过上百年的历史发展,英国已经形成了一套由政府主导的国民医疗服务体系,也就是Na⁃tional Health Service,简称NHS。在1948 年正式实施了NHS 法案,主要是通过国家税收筹资体制,相关的医疗费用由政府直接和提供服务者对接,也类似于政府购买服务,其中包括诊治和药品,并不向个人收取费用。税收政策一出台,极大地鼓舞了英国的民心和士气,也很好地解决了战后人们承担的压力。NHS 制度在医疗诊治上,是由公民个人选择全科医生进行诊治,再根据疾病的不同类型及严重程度确定就诊的先后顺序,这些全科医生的相关费用和奖金都由政府负责出资。

NHS 制度的优点就是公民可以免费享受医疗而不用个人承担一点费用,这是英国公民的福利,同时也为基础医疗的保障奠定了基础。但是,任何一种制度都有相对性,缺点也分几个方面。首先,最重要的就是,资金全部来源于税收,对于国库的支出相对较大,但由于每一年的资金受经济影响不尽相同,所以出台了“等待”政策,等待的人群是基于疾病的严重程度先后采取免费诊治。而对于一些相对不严重的疾。宦刍颊叩牟屏τ肴ɡ,都不在平衡的范围内。另外,就是在相对偏僻的农村地区,全科医生为了更高的收入以及更多的患者就诊,往往忽略诊治,这也就导致了就诊的资源不平均,为社会的不平衡发展埋下了伏笔。全科医生和公民之间建立一定的约定关系[6] ,当然也存在个别医生为提高公民后续续约带来的奖金,而故意放弃一些续约高风险的患者。况且,全科医生和政府合作通常都是固定的工资,工资水平较低,这也往往导致英国国内的全科医生经常移民美国等地区去寻求更高的收入和发展,美国医生的薪资要高于NHS 制度下的全科医生3 倍,这也是全科医生医疗水平近些年下滑的原因。

总体说来,NHS 支付制度还是广泛地受到人们的认可,NHS 制度以及英国未来的医养结合产业的发展也趋于疾病预防和居家照料。

(四)以德国为代表的社会养老模式

欧洲的另外一种相对完善的社保制度就是德国的医养结合养老制度。德国是目前欧洲最“老”的国家,也是世界上第一个立法实施社会保障制度的国家。1883—1889 年,德国先后颁布了疾病保险法、意外伤害保险法以及伤残老年保险法,这也为以后德国医疗保险体系的发展奠定了基础。但是经过一百多年的发展,随着人口的老龄化,同很多发达国家一样,德国进入了医保机构入不敷出的阶段,2006 年财政额外补贴高达42 亿欧元,德国医保不得不大刀阔斧地进行改革,开始推行政府为主体、私人医疗保险为补充的医疗保险政策,随后几年引入市场机制,形成个人、社会和国家相互协作的医保体系。在这种体系下,法定的医保机构有权同市场竞争下的医院、医生和制药厂进行合作,形成联合医疗。这样就大大地节约了成本,减轻了财政的负担,改革的这种收权和放权也体现了政府的宏观调控和市场的自我约束。

德国目前实施的是以国家医保为主、私人医保为辅的医保政策。到2013 年,德国现有人口8184万,其中60 岁以上老人为2178 万,占26.6%,预计到2030 年,60 岁以上老人将达到2850 万人。德国需护理的老人约230 万人,其中150 万人以居家养老为主,80 万人选择机构养老。德国共有1.24 万家养老机构(养老院),其中54%为慈善组织所办,40%为私人养老院,其余为公立养老院。

在长期照护和家庭养老方面,德国在养老发展中最有特色的就是通过“储蓄时间”计划获得社区养老及居家养老的上门护理时间。长期照护的问题除了财政的压力以外还有照护人员的缺失。为了解决照护人员短缺的问题,政府规定凡是在德国年满18 周岁的公民可以通过培训申请对老年人提供无偿的照料服务,这种照料时间的积累由社区及相关机构进行记录,将用于未来个人的照料服务时间积累。这项计划在德国广受欢迎,大量义工的加入也缓解了德国医疗人员短缺的现状。

三、对中国医养结合养老产业发展的启示

上述国外四种医养结合养老模式,对中国的启示如下:

(一)中国应实现从医疗保障到医养结合和疾病预防的转变

中国人口基数庞大,实现全民医保困难重重,养老保障问题也更为复杂。全民的体检意识薄弱,在全国的数据调查中一般人3 年以上都没有做过体检,大部分人都是有病才到医院去治疗,而多于20%的人群第一时间都不去医院,选择自己到附近药店买药或者亲人朋友推荐用药[7] 。这种情况使得中国疾病预防工作水平较低,轻病不从医,最后导致大病治疗及医保使用的比例大幅上升。全民医保意识和疾病防范意识的加强是我国医养结合养老的关键[8] 。

(二)建立完善的长期照护制度

与东方孝道文化相关,居家养老是中国养老模式发展的重点,老年人更看重以家庭形式为中心的养老。这使得完善长期照护制度成为必然,老年人长期照护制度应从特定群体做起,可以借鉴德国的“储蓄时间”计划,增加年轻人义工照护时间积累,增加专业培训。这不仅可以缓解中国专业照护人员的资源短缺,也可以提高年轻人的社会道德修养。在制度层面上,国家应该不断完善长期照护制度[9] 。在社会和企业层面,应同时加大医疗照护保险的宣传、推广及投入,政府也应该给予照护机构一定的税收优惠政策,从而推进医养结合养老产业的良性发展。

(三)创新医养结合养老模式

西方发达国家的医疗和社会保障体系在养老模式上有很多值得借鉴的地方。例如美国的401K 计划、英国的NHS 医疗服务体系、德国的时间储蓄计划以及日本针对对象不同细分的医疗保障计划。但是,在创新我国医养结合养老模式时要根据国情,切勿照搬照抄,强化医疗服务,推动新的医养结合模式的发展才是关键[10] 。在医疗资源匮乏的地区,政策上偏斜,差异对待,政府扶持为主。在医疗资源相对丰富的地区,以市场化方式良性竞争缩小医疗成本,减小财政压力,政府扶持为辅。同时,在医院的闲置资源的使用上、医药的药价限控上、护理人员的专业培训上都应该加大改革力度,完善全面化的稳定医养结合养老的外部环境。

(四)加强养老机构的医疗服务能力

中国养老机构养老的最大问题就是资源的不平衡不匹配[11] 。一些政策扶持力度大、资源相对丰富的机构,床位供不应求,另一方面,部分地区由于医疗资源匮乏、地理环境恶劣、相关政策缺失等原因,床位空置率非常高,这其中最大的问题就是供需不匹配[12] 。提高医疗服务能力不仅旨在提高机构的刚性条件和需要,也在于提高专业技术人员的服务态度和专业水平。对于没有医疗服务能力的养老机构,政府应帮助他们与附近的医疗机构建立连通渠道,在医保审批和政策扶持上也应该给一定的优惠政策。

(五)促进政策整合和整体规划

由于中国医养结合养老产业没有专一的管理部门,涉及的管理机构相互交织重叠,所以,在政策的执行上,部门相互之间经常发生偏移,出现分歧,导致推行受到重重障碍发展缓慢。在这方面,在政府的宏观调控下,政策的碎片化整合尤为重要,也是高效推进的关键[13] 。同时,在区域地理环境刚性条件和医疗资源的软性条件上应该提前规划,避免加剧医疗资源不匹配的情况。实现养老规划的科学制定、养老机构的有效整合、社区照护的合理分配,政府规划宏观调控有序,企业、社会、基金协同发展,促进医疗机构在养老服务中的协作机制合理健全等。

最后还要注意,根据国外发展的经验,在长期护理上,由于商业性医养结合的成本较高,在社会经济尚不发达的条件下,中国很难实现“广覆盖”,因此应该建立社会化筹资的医养结合保险制度。实现从商业性的医养结合到商业和社会化共同合作协同发展模式,最后再到全面覆盖的强制医养结合养老模式。最终形成慢病管理、疾病预防、疾病治疗、长期照护、老年娱乐及老年再就业六位一体的医养结合养老模式。

参考文献:

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[2]杨贞贞.医养结合的社会养老服务筹资模式构建与实证研究[D].杭州:浙江大学,2014:25-30.

[3]严妮.城镇化进程中空巢老人养老模式的选择:城市社区医养结合[J].华中农业大学学报:社会科学版,2015,(4):24-28.

[4]李梅花.日本、韩国人口老龄化与老年人就业政策研究[D].长春:吉林大学,2014:41-44.

[5]黄佳豪,孟昉.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究,2014,(6):63-68.

[6]刘清发,孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探[J].西北人口,2014,(6):94-95.

[7]叶雪婷,李萌萌.医养结合模式下供求问题探究[J].中国市。玻埃埃,(18):57.

[8]张晓杰.医养结合养老创新的逻辑、瓶颈与政策选择[J].西北人口,2016,(1):105-106.

[9]马丽丽,陈娜,汤少梁.医养结合机构养老服务发展政策研究[J].医学与社会,2016,(4):40.

[10]李杰.青岛“医养结合”养老模式问题研究[J].中国人力资源开发,2014,(9):75-76.

[11]沈婉婉,鲍勇.上海市养老机构“医养结合”优化模式及对策研究[J].中华全科医学,2015,(6):863-865.

[12]张立平.把老年“医养结合”养老服务做成最美的夕阳产业[J].中国老年学杂志,2013,(11):54.

[13]纪娇,王高玲.协同理念下医养结合机构创新模式研究[J].中国社会医学杂志,2014,(12):376-377.

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