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新农合异地报销必要性及对策研究
论文作者:童鞋论文网  论文来源:www.txlunwenw.com  发布时间:2018/6/21 9:20:28  

摘要:随着经济的不断发展,未来异地就医的现象更加普遍,为满足我国农民医疗所需、加快实现我国统一的医疗保险体系建设,尽快实现异地就医即时结算成为大势所趋。

关键词:异地报销 新农合

一、异地报销面临的困境分析

新型农村合作医疗是由政府组织、引导,农民自愿参加的一项医疗制度,该制度经过十多年来不断发展和完善,使农民的参合率不断提高,基本达到全覆盖水平,在一定程度上缓解了农民因病返贫、因病致贫的现状。然而,随着市场经济的发展、城镇化水平的不断推进,劳动力的流动性也在加大,农民生活水平的提高导致了异地就医的需求不断上升。由于我国针对异地就医还没有建立完善的制度,参合患者在异地就医报销费用时会遇到很多困难。

(一)统筹层次低,各地政策不一。

由于地区发展不平衡,贫富差距相差悬殊,在新农合的具体实施过程中,各省市针对自身实际经济发展状况制定出一套仅适用于本地农民的制度,属地管理导致了各省之间、省内各市、甚至市内各县的政策有所差异。个人缴费、报销比例、药品目录的不同以及信息无法共享等因素制约着异地即时报销。同时异地报销涉及参保地、就医地医保机构的基金使用问题,由于政策不同,很难使各地利益得到均衡。对于医疗条件先进、经济状况良好的城市来说,较高的报销比例会造成严重的医疗基金输出,因此大多数省份并不赞成异地就医即时结算。此外,政策的不同也会造成报销手续繁琐的问题。参合患者奔波于参保地和就医地之间,不仅造成人力、财力上的成本浪费,也与减轻患者负担的初衷相背离。

(二)信息平台低,各机构无法互联互通。

新农合经办机构与医疗机构的信息沟通是异地即时结算的基础。目前,我国各统筹区域还无法实现省与省之间网络信息系统的畅通连接。由于我国大多实行县级或市级统筹,这会面临多个统筹地区根据本地具体政策自行开发信息系统,从而出现系统接口改造难度加大和数据标准较难统一的现状。此外,由于某些地区对参合患者档案登记的不规范行为,如疾病编码、消费记录、参保患者信息不全等,也会给异地就医即时结算带来障碍。

(三)监管力度低,资源浪费严重。

虽然我国各地区在新农合管理制度上不断健全和完善。但医疗机构和医保单位的信息沟通障碍使医疗骗保的现象屡见不鲜。异地就医患者趁监管制度上的漏洞骗取医疗基金。某些医疗机构诱导患者使用药品目录之外的药物,报销金额减少,加重患者看病负担。甚至一些医务人员或医保机构人员利用职务上的便利与患者合伙骗取医疗保险金,造成基金与医疗资源的大量流失。此外,目前我国还没有制定完善的医疗机构、医保机构、患者三方相互制约机制,对违规行为缺乏一套强有力的惩罚措施,这就导致不能从根本上使医疗报销合理规范运行。

二、实现异地报销的必要性

(一)有利于推动经济发展、社会进步。

异地就医中的大部分人员属于长期在外务工人口,并且青壮年占据多数。他们从经济落后的农村到发达城市务工,为城市输入了大量的劳动力,推动了城市的快速发展。同时较高的收入水平以及生活质量的提高也在一定程度上缓解了农村的贫困。然而异地就医的现实困境使许多外出务工人员不能及时得到医疗报销,一方面影响了他们参合的积极性,另一方面会造成大量外出务工人员劳动力回流的现象,致使许多企业出现“民工荒”。因此,异地就医即时结算成为目前我国首要解决的问题。

(二)有利于新农合制度的健康发展。

新农合制度的宗旨是为减轻农民就诊的压力,同时也是构建社会主义和谐社会的前提。在我国人口中,农民群众基数大,生活水平并不高,医疗负担可能会把一个家庭压垮。所以,新农合的建立是一项实实在在的惠民政策,新农合制度的持续健康发展是社会发展的必然要求。异地就医即时结算有利于推进新农合的深入发展,新农合制度更加趋于完善。同时间接为社会发展提供了动力。建立全国统一的基本医疗保险制度是大势所趋,也是社会公平正义的体现。解决异地就医即时结算难题为其打下了基础。

三、异地报销的对策

(一)提高统筹层次,打破属地管理。

解决异地报销的根本是提高统筹层次,形成全国大统一。有关专家指出,职工医保、居民医保以及新农合在未来将必然走向统一,形成覆盖全民的基本医疗保险。然而由于现实情况的艰巨性,贸然统一各省标准已然不太现实。本文认为,应循序渐进、逐步缩小各省市差距,由县级统筹提升至市级统筹,然后过渡到省级甚至全国统筹。同时在制度与政策上做到逐渐统一,更有利于实现即时报销。针对一些诊断明确、诊疗规范且易于核算的常见病、多发病,确定统一合适的限价标准。打破属地管理模式,为异地即时报销奁实基础。

(二)完善信息化建设,实现数据共享。

解决异地即时报销的关键所在是打造统一的信息化平台。在现有的信息管理基础上,以省市为单位,建立统一的异地结算信息平台,使省级医保中心与定点医院的信息实现有效对接。在异地就医结算时,能够快速、准确的进行信息查询、即时报销,同时对于监管部门的核查也提供了方便。在2013年,国家卫生计生委印发了关于新农合信息平台联通技术的通知,这为加快信息化建设、异地就医的即时报销创造了有利条件。此外,在目前异地就医费用核查业务流程的基础上,通过电子文件特有的凭证特点,将业务流程进行优化、简化,不仅可以提高医保机构的核查工作效率,也可以方便异地费用的报销。

(三)加强监督管理,合理规范运行。

异地报销涉及多元主体的利益,只有各部门有机协调、相互制约,医疗报销得以规范运行,才能使医疗资源得到有效利用。我国应建立一套从中央到地方严格的监管制度。对于一些违背我国医疗保障规定,享受一人多保待遇以及骗保的就医患者,一经查出,可以采取扣除医疗保险金或者报送到当地检察机关进行处分。对于医疗机构中过度诱导患者就医行为或者伪造患者病例进行骗保的医务人员,轻则职业道德教育或罚款,重则取消其职业资格。对于医保机构中非法牟利的人员也要从重处理。为了我国医保基金的安全运用以及医疗卫生事业的健康发展。必须有严格的监管制度以及必要的惩罚措施,这样才能从根本上杜绝医疗问题的发生。

(四)均衡医疗资源,设计合理分诊制度。

除去一部分外出务工人员不得已选择异地就医,还有很大一部分人群是由于当地医疗资源落后,无法满足患者的病情需要。我国城乡医疗资源配置失衡一直是影响我国健康事业发展的因素。为减小这一差异,我国有必要推进医疗改革的深入发展。由政府牵头,积极鼓励大型医院对基层医疗机构的扶持,通过某些措施使他们组建成一个利益共同体,轻微病患者到基层治疗,重病患者在大医院治疗。医疗设备得到充分利用的同时,也可以减轻大医院人满为患的现象,这从根源上解决了异地就医报销的困境。

随着经济的不断发展,未来异地就医的现象更加普遍,为满足我国农民医疗所需、加快实现我国统一的医疗保险体系建设,尽快实现异地就医即时结算成为大势所趋。

参考文献

[1]刘利,吕海升.新农合制度下我国农民异地就医报销困境及整合[J].中国农村卫生事业管理,2016(36).

[2]秦盼盼.基于电子文件的新农合跨省就医费用核查业务流程优化研究[J].中国数字医学,2014(9).

[3]易福,顾熀乾.歧视性新农合报销比例对农村劳动力流动的影响[J].中国农村观察,2015(3).

[4]陈伟中.实现新农合跨省即时结报的必要性和实现基础分析[J].人力资源,2016(17).

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